Die verhaltensanalytische Therapie bei frühkindlichem Autismus

Noch immer gibt es keine wirklich effiziente medizinische Behandlung für den frühkindlichen Autismus. Doch werden von einigen Frühförderprogrammen erstaunlichen Fortschritte berichtet. Von Verbesserungen des IQ im Rahmen von bis zu 20 Punkten ist die Rede, ebenso von Verbesserungen in anderen standardisierten Tests.

Diese Berichte stimmen einige Autoren skeptisch. So wird immer wieder behauptet (Rutter, 1983), dass Veränderungen des IQs bei autistischen Kindern und in der Normalbevölkerung von mehr als 10-12 Punkten nach oben nicht möglich sind. Auch stellen die o.g. Befunde eine Herausforderung dar für die verbreitete Annahme, dass die Geschwindigkeit des Spracherwerbs bei Kindern durch die Instruktion von Erwachsenen nicht großartig beeinflusst werden kann (Pinker, 1994).

Smith (1999) führte eine Recherche in den Datenbanken MedLine, ERIC und PsycLit nach Wirksamkeitsstudien solcher Frühförderprogramme durch. Die Studien sollten Kinder unter 5 Jahren beinhalten, von direkter Arbeit mit den Kindern berichten, Daten über die Ergebnisse der Behandlung berichten und in einer Fachzeitschrift mit Peer-Review-Verfahren (das die Begutachtung durch Fachkollegen beinhaltet) erschienen sein. Nur zwölf Studien genügten diesen Kriterien, darunter neun über verhaltensanalytisch orientierte Programme, eine über das Projekt TEACCH und zwei über das Colorado Health Sciences Project.

Die Verhaltensanalyse betreibt eher wissenschaftstheoretischen Induktivismus. Das heißt, statt eine komplette Theorie zu entwerfen, aus dieser Aussagen abzuleiten und diese dann zu testen (die sogenannte hypotheto-deduktive Methode), werden viele Einzelbefunde zu einer Theorie zusammengefasst. Das erklärt, warum es zu den verhaltensanalytischen Ansätzen einer Therapie des Autismus zwar über 550 in Fachjournalen erschienene Artikel gibt (nach Matson, Benavidez, Compton, Paclawskyi & Baglio, 1996), die von methodisch einwandfreien Studien mit einer oder wenigen Versuchspersonen berichten, dass es aber andererseits nur wenige größer angelegte Evaluationsstudien gibt, die über Langzeitergebnissen in vielen verschiedenen Bereichen berichten.

Das bekannteste verhaltensanalytische Programm zur Behandlung von frühkindlichem Autismus ist das UCLA Young Autism Project von Lovaas (1987 bzw. McEachin, Smith & Lovaas, 1993). Das Programm beinhaltete neben einer Wartekontrollgruppe eine Kontrollgruppe mit wenig intensiver Behandlung und eine Experimentalgruppe mit intensiver Therapie von bis zu 40 Stunden in der Woche über einen Zeitraum von cirka 2 Jahren. Zu den Stärken der Studie zählt, dass sie kontrolliert (Kontrollgruppen), manualisiert (es wurde ein Therapiemanual benutzt und dessen Einhaltung mittels Videoaufnahmen geprüft), teilweise verblindet (die Diagnosen wurden von außenstehenden Experten gestellt), multimethodal (viele verschiedene Maße wurden erhoben) und langfristig angelegt (es gab Follow-Up-Messungen lange nach dem Ende der Behandlung) ist. Zu ihren Schwächen zählt die nur ansatzweise Randomisierung (die Zuweisung zu Kontroll- und Experimentalgruppen erfolgte nach der Verfügbarkeit der Therapeuten) und der Umstand, dass verschiedene Kinder zu Beginn der Untersuchung verschiedene Intelligenztests bearbeiteten (was die Ergebnisse nur eingeschränkt vergleichbar macht). Einige Autoren (z.B. Schopler, Short & Mesibov, 1989) vermuteten, dass Lovaas´ autistische Kinder ein höheres intellektuelles Ausgangsniveau hatten als der Durchschnitt der autistischen Kinder: Nur Eltern mit höherer Bildung und höherem Einkommen (mit tendenziell höherem IQ und Kindern mit tendenziell ebenfalls höherem IQ) würden sich bereit erklären, an einem so aufwendigen Programm teilzunehmen. Lovaas wies diese Vermutung zurück. Die Kinder in seiner Studie unterschieden sich in ihrem intellektuellem Niveau nicht von anderen autistischen Kindern. Auch wurde kritisiert (Mundy, 1993), die von Lovaas verwendeten Follow-Up-Messungen hätten eventuell weiterbestehende Probleme (z.B. in den sozialen Fertigkeiten und in der Emotionsbewältigung) nicht entdecken können. Auch dies wird von Loovas aufgrund seiner Daten zurückgewiesen.

McEachin, Smith und Lovaas (1993) konnten den sensationellen Erfolg von Lovaas` (1987) Methode nochmals bestätigen. Von den neun, ehemals autistischen Kindern, die schon im Alter von sieben Jahren ein altersgemäßes Entwicklungsniveau aufwiesen, waren auch acht noch als Jugendliche nicht von "normalen" Kindern zu unterscheiden. Dagegen unterschieden sich alle 19 Kinder der Experimentalgruppe (auch die, die "nur" das Sonderschulniveau erreicht hatten) deutlich von den Kindern aus der Kontrollgruppe, in allen erhobenen Maßen (Intelligenz, sozial angepasstes Verhalten, psychisch auffälliges Verhalten): Die nach Lovaas` Intensivmethode behandelten Kinder schnitten in allen Bereichen deutlich besser ab, als die nur geringfügig nach verhaltensanaltischen Grundsätzen behandelten Kinder. Wieder sind die von den Untersuchern verwendeten Methoden so objektiv und zuverlässig wie irgend möglich. Auch der Einwand gegen Lovaas` ursprüngliches Vorgehen der Zuordnung zu Kontroll- und Experimentalbedingung gemäß der Verfügbarkeit des entsprechenden Personals wird durch Donald Bears Argumente (im Anschluss an den Artikel) entkräftet: Zum einen unterschieden sich die Kinder aus Experimental- und Kontrollgruppe in keinem erfassten Parameter, zum anderen sollte man bedenken, dass der Erfolg der Experimentalgruppe keinesfalls nur durch eine fehlerhafte Zuweisung der Versuchspersonen erklärt werden könnte, denn die Spontanremission bei Autismus ist vernachlässigbar (laut einer Studie von Rutter, 1970, konnte nur eine von 64 Personen, die als Kind autistisch war, später als "normal" bezeichnet werden). Vielleicht, so Bear, sind wir einfach nicht gewohnt, im Bereich der "Psychotherapien" mit derartigen Erfolgen konfrontiert zu werden, so dass wie automatisch skeptisch reagieren.

Drei verhaltensanalytische Programme stützten sich zum Teil auf die Arbeit von Lovaas. Zwei von diesen (Anderson, Avery, DiPietro, Edwards & Christian, 1987; Sheinkopf & Siegal, 1998) berichten über deutliche Verbesserungen; die verbleibende Studie (Birnbrauer & Leach, 1993) zeigt unterschiedliche Ergebnisse: Einige der Kinder verbesserten sich deutlich, andere blieben in ihren Leistungen unverändert. Smith (1999) führt dies darauf zurück, dass Birnbrauer und Siegal nur zeitlich kurze Interventionen mit zum Teil unzureichend geschultem Personal durchführten.

Die bislang genannten Programme wurden alle bei den Kindern zuhause durchgeführt. Daneben gab es fünf verhaltensanalytische Programme, die in institutionalisierten Settings durchgeführt wurden. Auch diese Studien berichteten von Verbesserungen, jedoch wird jeweils nur von einem erhobenen Maß berichtet. Zudem weisen sie einige methodische Schwächen auf.

Von den vielen anderen Programmen zur Frühförderung autistischer Kinder sind nur zwei wirklich einmal evaluiert worden. Das weithin bekannteste und verbreitetste Programm zur Förderung von Autisten überhaupt ist TEACCH (Lord & Schopler, 1994).Zum Teil beinhaltet es auch verhaltensanalytische Elemente, jedoch sprechen sich die Autoren gegen eine Anwendung solcher Methoden außer beim Spracherwerb aus. Die Methoden des Programms sind aus der klinischen Erfahrung gewonnen. Einige Studien deuten daraufhin, dass TEACCH möglicherweise wirksam ist. Jedoch beinhaltet keine dieser Studien eine Kontrollgruppe, sie dokumentieren nur unvollständig die Methode und die Ergebnisse und sie sind - wie die Autoren selbst einräumen - schwer zu interpretieren, da auch andere als die Behandlungsfaktoren jeweils für den Erfolg verantwortlich sein könnten. Im Schnitt verbesserten sich die Kinder im Lauf der Behandlung demnach um 3 bis 7 IQ-Punkte. Jedoch zeigt eine genauere Betrachtung, dass die meisten Kinder sich in ihren intellektuellen Leistungen nicht verbesserten.

Das zweite, nicht-verhaltensanalytische Programm ist das der Colorado Health Sciences. Es beruht auf Prinzipien der Entwicklungstheorie von Piaget, beinhaltet aber auch verhaltensanalytische Methoden. Zwei Effizienzstudien (Rogers & DiLalla, 1991; Rogers, Herbison, Lewis, Pantone & Reis, 1986) berichten von Zunahmen des IQs im Rahmen von 3 bis 9 Punkten. Jedoch geben die Autoren zu wenig Daten an, als dass man ihren Angaben Glauben schenken dürfte.

Der Vorteil der Studien über nicht-verhaltensanalytische Programme ist, dass sie größere Stichproben als die verhaltensanalytischen Studien beinhalteten. Die Studie zu TEACCH erstreckte sich über einen längeren Zeitraum (cirka 4 Jahre) als alle anderen Studien, abgesehen von Lovaas´ Studie. Aber alle nicht-verhaltensanalytischen Studien hatten keine Kontrollgruppen, waren unverblindet und benutzen nur ein Maß zur Erhebung der Veränderung.

Zusammenfassend stellt Smith (1999) fest, dass das UCLA-Modell von Lovaas (1987) das langfristig wirksamste ist und die Studie hierzu die methodisch sauberste (auch wenn sie dringend repliziert, d.h. wiederholt werden müsste). Die anderen verhaltensanalytischen Programme zeigten deutlich ihre kurzfristige Wirksamkeit und vorläufige Ergebnisse lassen auch ihre langfristige Wirksamkeit vermuten. Interventionen auf anderer theoretischer Basis - wie TEACCH und Colorado Health Sciences - scheinen zur Zeit weder wirksam noch ausreichend untersucht.

Literatur

Anderson, S.R.; Avery, D.L.; DiPietro, E.K.; Edwards, G.L. & Christian, W.P. (1987). Intensive home-based intervention with autistic children. Education and Treatment of Children, 10, 352-366.
Birnbrauer, J.S. & Leach, D.J. (1993). The Murdoch Early Intervention Program after two years. Behaviour Change, 10, 63-74.
Lord, C. & Schopler, E. (1994). TEACCH services for preschool children. In S.L. Harris & J.S. Handleman (Eds.), Preschool education programs for children with autism (pp. 87-106). Austin, TX: Pro-Ed.
Lovaas, O.I. (1987). Behavioral treatment and normal educational and intellectual functioning in young autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 3-9.
Matson, J.L.; Benavidez, D.A.; Compton, L.S.; Paclawskyi, T. & Baglio, C. (1996). Behavioral treatment of autistic persons. A review of research from 1980 to present. Research in Developmental Disabilities, 17, 433-465.
McEachin, J.J.; Smith, T. & Lovaas, O.I. (1993). Long-term outcome for children with autism who received early intensive behavioural treatment. American Journal on Mental Retardation, 97, 359-372.
Mundy, P. (1993). Normal versus high-functioning status of children with autism. American Journal of Metal Retardation, 97, 381-384.
Pinker, S. (1994). The language instinct. How the mind creates language. New York: Morrow.
Roger, S.J. & DiLalla, D.L. (1991). A comparative study of the effects of a developmentally based instructional model on young children with autism and young children with other disorders of behavior and development. Topics in Early Childhood Special Eduaction, 11 (2), 29-47.
Rogers, S.J.; Herbison, J.; Lewis, H.; Pantone, J. & Reis, K. (1986). An approach for enhancing the symbolic, communicative, and interpersonal functioning of young children with autism and severe emotional handicaps. Journal of the Division for Early Childhood, 10, 135-148.
Rutter, M. (1983). Cognitive deficits in the pathogenesis of autism. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 24, 513-531.
Schopler, E.; Short, A. & Mesibov, G.B. (1989). Relation of behavioral treatment to "normal functioning". Comment on Lovaas. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 162-164.
Sheinkopf, S. & Siegal, B. (1989). Home-based behavioral treatment for young autistic children. Journal of Autism and Developmental Disorders, 28, 15-23.
Smith, T. (1999). Outcome of early intervention for children with autism. Clinical Psychology: Science and Practice, 6, 33-49.

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zuletzt verändert am 17.05.2005